​

VARİKOSEL

1. Varikosel nedir?

Varikosel, testislerden (yumurtalıklardan) kirli kanı kalbe taşıyan toplardamarların genişlemesi ve kıvrımlı hâle gelmesidir. Yani bacaklardaki varislerin, bu kez testis çevresindeki toplardamarlarda görülmesidir.

Bu damar ağına “pampiniform pleksus” adı verilir. Normalde bu damarlar:

• Testisin ısısını vücut ısısından biraz daha düşük tutmaya yardımcı olur

• Kirli kanı düzgün şekilde kalbe doğru taşır

Varikoselde:

• Toplardamarlar genişler ve uzar

• Kirli kan yukarıya, kalbe doğru gitmek yerine geri kaçar (reflü akım)

• Testis çevresinde “oksijen yönünden fakir, toksinler ve oksidanlar yönünden zengin” bir ortam oluşur

Bu durum zamanla:

• Sperm üretimini bozabilir

• Sperm sayısı, hareketi ve şekil kalitesini düşürebilir

• Bazı erkeklerde kısırlık (infertilite) sebebi olabilir(PMC)

1. Varikosel ne kadar sık görülür?

Çalışmalara göre varikosel:

• Genel erkek nüfusun yaklaşık %10–20’sinde görülür (kabaca her 5–10 erkekten 1’i)(PMC)

• Çocuk sahibi olamama (infertilite) nedeniyle değerlendirilen erkeklerin yaklaşık %35’inde

• İkincil infertilitesi olan (daha önce çocuğu olup sonrasında baba olamayan) erkeklerde ise %80’e varan oranlarda saptanır(tau.amegroups.org)

Yani her varikoseli olan erkek infertil değildir, ama infertil erkeklerin önemli bir kısmında varikosel vardır.

1. Varikosel neden olur?

Sebebi tam olarak bilinmese de, en sık görülen mekanizmalar:

• Toplardamar kapakçıklarının düzgün çalışmaması

• Sol testis toplardamarının karındaki büyük damarlara daha zor bir açı ile bağlanması (bu yüzden varikosel çoğunlukla sol tarafta görülür)(Cleveland Clinic)

• Uzun süre ayakta kalma, karın içi basıncını artıran durumlar, kronik kabızlık gibi faktörler

Bu durumlar:

• Kirli kanın testis çevresinde göllenmesine

• Testis ısısının artmasına

• Testis dokusunda hafif oksijen azlığına ve zararlı maddelerin birikmesine

neden olur. Zaman içinde bu ortam sperm üretimini ve hatta bazı erkeklerde testosteron üretimini olumsuz etkileyebilir.(PMC)

1. Varikosel belirtileri nelerdir?

Varikoseli olan erkeklerin önemli bir kısmında hiçbir belirti olmayabilir. Varikosel, çoğu zaman infertilite araştırması sırasında tesadüfen saptanır.

Belirti olduğunda en sık görülenler:

• Skrotumda (torbada) dolgunluk, ağırlık hissi

• Özellikle gün sonunda, uzun süre ayakta kalınca artan hafif testis ağrısı veya sızlama

• Sıcakta, ayaktayken, ıkınınca belirginleşen damar kabarıklığı

• “Sol tarafta solucan yumağı / solucan torbası gibi damarlar” hissi veya görüntüsü

• Bazı erkeklerde testisin küçülmesi (testis hacminde azalma)(Urology Health)

Çoğu zaman sol tarafta görülür; ama sağda veya iki taraflı da olabilir.

1. Varikosel kısırlık yapar mı?

Cevap: Evet, yapabilir; ama herkeste yapmaz.

Varikosel:

• Sperm üretimini olumsuz etkileyebilen,

• Aynı zamanda tedavi edilebilir / düzeltilebilir

en sık erkek faktörlü infertilite nedenlerinden biridir.(PMC)

Ancak:

• Varikoseli olup da sperm değerleri normal olan ve doğal yoldan çocuk sahibi olan pek çok erkek vardır.

• Yani “varikoselim var, kesin kısır kalacağım” şeklinde düşünmek doğru değildir.

Kılavuzlar genellikle şu üçlünün bir arada olduğu durumlarda varikosel tedavisini ön plana alır:

• Muayene ile hissedilen (klinik) varikosel

• Bozulmuş sperm tahlili

• Çiftin açıklanamayan infertilitesi (kadın tarafında belirgin sorun saptanmamış)(PMC)

1. Varikosel ilerler mi?

Evet, ilerleyebilir.

• Varikoselin derecesi (grade) aynı kalsa bile, yıllar içinde sperm değerlerinde yavaş yavaş bozulma görülebilir.(PMC)

• Bazı genç erkeklerde başlangıçta sadece damar genişlemesi varken, zamanla testis hacminde azalma ortaya çıkabilir.

Bu nedenle:

• Özellikle genç yaşta varikosel tanısı alan

• Çocuk sahibi olmayı planlayan

erkeklerin belirli aralıklarla kontrol edilmesi (muayene, sperm tahlili, gerekirse skrotal doppler ultrason) önemlidir.

1. Varikosel tanısı nasıl konur?

Varikosel tanısının temelinde fizik muayene vardır.

• Ayakta, sıcak ortamda, hasta hafif ıkındırılarak (Valsalva manevrası) skrotum muayene edilir.

• Gözle görülen, ele belirgin şekilde gelen damar genişlikleri “grade 3” varikosel olarak adlandırılır (en ileri klinik derece).(Wikipedia)

Gereken durumlarda:

• Skrotal doppler ultrasonografi ile damar çapı ve reflü (geri kaçış) akımı değerlendirilir.

• Yalnızca ultrasonda görülen, muayenede hissedilmeyen varikosellere “subklinik varikosel” denir. Bunların rutin tedavisi, EAU ve AUA gibi kılavuzlar tarafından önerilmez.(World Journal of Men's Health)

1. Varikosel tanısı konunca hangi testler yapılır?

Temel yaklaşım:

1. Fizik muayene

2. Sperm tahlili (semen analizi)

3. Skrotal doppler ultrason (gereken hastalarda)

Sperm tahlilinde değerlendirilir:

• Sperm sayısı (ml başına sperm miktarı)

• İleri doğru hareket eden sperm yüzdesi (motilite)

• Sperm şekil bozukluğu oranı (morfoloji)

İnfertilite değerlendirmesi kapsamındaysanız, ek olarak:

• Hormon testleri (FSH, LH, testosteron vb.)

• Gerekirse genetik testler

istenebilir. Bu sayede hem varikoselin etkisi hem de eşlik eden başka bir sorun olup olmadığı daha net anlaşılır.(Uroweb)

1. Her varikosel mutlaka tedavi edilmeli mi?

Hayır. Her varikoselin tedavi edilmesi gerekmez.

Genel olarak tedavi düşünülmeyen durumlar:

• Sadece tesadüfen saptanan, hafif varikosel

• Hiç ağrı yapmayan

• Sperm değerleri normal olan

• Çocuk sahibi olmak istemeyen, ileri yaş erkekler

Bu grupta genellikle sadece izlem ve aralıklı kontrol yeterlidir.(Clinical Knowledge Summaries)

Tedavinin daha çok gündeme geldiği durumlar:

• Çiftin çocuk sahibi olamaması (infertilite) ve erkekte klinik varikosel + bozulmuş sperm tahlili bulunması

• Genç erkeklerde testis hacminde küçülme (testiküler atrofi)

• Günlük hayatı etkileyen, uzun süre ayakta kalınca artan testis ağrısı ve dolgunluk hissi

• Bazı durumlarda, ileri sperm DNA hasarı gibi ek parametrelerin bozulması (uzman merkezlerde değerlendirilir)(PMC)

1. Varikoselin ilaçla tedavisi var mı?

Bilimsel olarak:

• Varikoseli “gerçek anlamda düzelten” bir ilaç tedavisi yoktur.

• Vitamin, bitkisel karışımlar, çeşitli destek ürünleri damar genişlemesini ortadan kaldırmaz.

Varikoselin temel tedavisi:

• Cerrahi olarak genişlemiş damarların bağlanması / kapatılması
  veya

• Girişimsel radyoloji ile damarın içeriden tıkanması (embolizasyon)

şeklindedir.(CloudFront)

1. Varikosel tedavi yöntemleri

a) Mikroskopik (mikrocerrahi) varikoselektomi

Günümüzde klinik varikosel tedavisinde “altın standart” olarak kabul edilen yöntem mikroskopik varikoselektomidir.(Wiley Online Library)

Özetle:

• Kasık bölgesine, genellikle 2–3 cm’lik küçük bir kesi yapılır (çoğu merkezde subinguinal/inguinal yaklaşım).

• Özel ameliyat mikroskobu ile damarlar 10–40 kata kadar büyütülerek görülür.

• Genişlemiş toplardamarlar tek tek bulunur ve bağlanarak devre dışı bırakılır.

• Atardamar, lenf damarları ve önemli yapılar korunur.

Avantajları:

• Normal venler seçilerek bağlanabildiği için nüks (tekrar) oranı daha düşüktür.

• Lenf damarları korunabildiği için hidrosel (testis çevresinde sıvı birikimi) riski daha azdır.

• Atardamarı daha güvenli koruduğu için testis hasarı riski düşüktür.(Wiley Online Library)

Çoğu zaman:

• Genel veya spinal anestezi altında yapılır

• Aynı gün veya ertesi gün taburcu olunur

• 1–2 hafta içinde günlük hayata dönülebilir

b) Laparoskopik varikoselektomi

• Karından birkaç küçük delikten girilerek, kamera eşliğinde testis toplardamarlarının bağlandığı yöntemdir.

• Daha çok iki taraflı varikosellerde veya özel durumlarda kullanılabilir.

Ancak:

• Kasık seviyesinden yapılan mikroskopik cerrahiye kıyasla bazı çalışmalarda nüks ve hidrosel oranları daha yüksek bulunmuştur; bu nedenle birçok kılavuz mikroskobik yaklaşımı ön plana çıkarır.(Wiley Online Library)

c) Girişimsel radyolojik tedavi (embolizasyon)

• Kasık veya boyun toplardamarından ince bir kateter ile girilir.

• Floroskopi (X-ray altında görüntüleme) eşliğinde testis venine ulaşılır.

• Bu damarın içine küçük metal spiraller (coil) veya sklerozan maddeler verilerek damar içeriden tıkanır.

Avantajları:

• Ciltte kesik olmadan yapılabilir

• Bazı hastalarda işe dönüş daha hızlı olabilir

Dezavantajları:

• Her merkezde mümkün olmayabilir

• Teknik başarısızlık veya nüks oranı cerrahiye göre biraz daha yüksek olabilir(CloudFront)

Bu yöntem özellikle:

• Daha önce cerrahi yapılan ve nüks eden varikosellerde

• Anestezi açısından riskli bazı hastalarda

alternatif olabilir.

1. Mikroskopik varikosel ameliyatının avantajları (özet)

Mikrocerrahi varikoselektomi:

• Damarların büyütme altında net görülmesini sağlar

• Sadece genişlemiş toplardamarların bağlanmasına imkân verir

• Testis atardamarının korunmasına yardımcı olur

• Lenf damarlarının korunması sayesinde hidrosel riskini azaltır

• Nüks oranını diğer klasik tekniklere göre düşürebilir(Wiley Online Library)

Bu nedenle EAU gibi uluslararası kılavuzlar, deneyimli merkezlerde mikroskopik yaklaşımı en güvenli ve etkili cerrahi yöntem olarak önermektedir.

1. Ameliyattan sonra ne beklemeliyim?

Merkezin uygulamasına göre değişmekle birlikte:

• Aynı gün veya ertesi gün taburcu

• 1 hafta içinde hafif günlük aktivitelere dönüş

• 2–4 hafta içinde daha ağır işlere ve spora dönüş (cerrahın önerisine göre)

Sperm üretimi yaklaşık 3 ayda bir yenilendiği için:

• Sperm tahlilindeki düzelmeyi değerlendirmek için genellikle ameliyattan 3–6 ay sonra semen analizi yapılır.

• Gerekirse 9–12 aya kadar takip tahlilleri istenir.(Urology Health)

1. Varikosel tedavisi ile baba olma şansı artar mı?

Bu sorunun cevabı biraz çiftin durumuna, kadının yaşına ve diğer faktörlere bağlıdır; tıp literatürü de bu konuda doğal olarak “siyah-beyaz” değil.

Özetle:

• Klinik varikoseli ve bozulmuş sperm tahlili olan, açıklanamayan infertilitesi bulunan erkeklerde varikoselektomi sonrası sperm parametrelerinde düzelme birçok çalışmada gösterilmiştir.(Urology Health)

• Bazı çalışmalarda doğal gebelik oranlarının ve tüp bebek süreçlerindeki (örneğin ICSI) başarı oranlarının arttığı bildirilmektedir.(Taylor & Francis Online)

Ancak:

• Kadın yaşı ileri ise veya kadına ait ciddi infertilite nedenleri varsa, tek başına varikosel ameliyatından mucize beklemek gerçekçi değildir.

• Varikosel tedavisi, çiftin genel fertilite planlamasının bir parçası olarak düşünülmelidir; bu plan da ürolog, kadın doğum-tüp bebek uzmanı ve çift birlikte karar verilerek yapılmalıdır.

NICE infertilite kılavuzu, bukalemun gibi biraz daha temkinli; varikosel cerrahisinin erkek fertilitesini her durumda belirgin artırmadığını ve seçilmiş hasta gruplarında tartışılması gerektiğini vurgular.(NICE)

1. Hangi kılavuzlar ve kaynaklar esas alınıyor?

Bu sayfadaki bilgiler:

• Avrupa Üroloji Derneği (EAU) erkek infertilitesi / cinsel ve üreme sağlığı kılavuzları(Uroweb)

• AUA/ASRM varikosel ve erkek infertilitesi ile ilgili öneriler(PMC)

• NICE Clinical Knowledge Summaries (CKS) varikosel yönetimi(Clinical Knowledge Summaries)

• Son yıllardaki güncel derleme ve meta-analizler(World Journal of Men's Health)

dikkate alınarak, günlük pratiğe uyarlanmış ve halkın anlayacağı dille yeniden yazılmıştır.

Bu metin genel bilgilendirme amaçlıdır. Her varikosel hastası farklıdır:

• Varikoselin derecesi

• Sizin yaşınız ve çocuk planınız

• Sperm tahlili sonuçlarınız

• Eşinizin yaşı ve kadın infertilite faktörleri

• Mevcut başka hastalıklarınız

göz önünde bulundurularak, size özel tedavi ve takip planı üroloji uzmanınızla yüz yüze görüşmede belirlenmelidir.

​