​

ERKEK KISIRLIĞI (İNFERTİLİTE)

1. Kısırlık nedir?

Tıpta “infertilite” dediğimiz durum, bir çiftin:

• Korunmasız

• Düzenli cinsel ilişki
  olmasına rağmen 1 yıl içinde gebelik elde edememesi hâlidir.(asrm.org)

Bazı çiftlerde bu süre 35 yaş üstü kadınlarda 6 aya çekilerek daha erken değerlendirme önerilebilir.

Kısırlık sadece “kadına ait” bir sorun değildir. Araştırmalar, çocuk sahibi olamayan çiftlerin yaklaşık yarısında erkek tarafında da problem olduğunu göstermektedir.(asrm.org)

Kısaca:

• Sadece erkeğe ait nedenler: yaklaşık %20

• Hem kadın hem erkek faktörünün birlikte olduğu durumlar: yaklaşık %30

• Sadece kadın faktörü: yaklaşık %30–40

• Nedeni net bulunamayan (açıklanamayan) durumlar: geri kalanı

1. Erkek kısırlığının başlıca nedenleri

Erkek kısırlığı, tek bir sebepten değil, çoğu zaman birden fazla faktörün birleşiminden kaynaklanır.

Erkekte infertilitenin temel mekanizmaları:

• Sperm üretiminin hiç olmaması (azoospermi)

• Sperm sayısının düşük olması

• Sperm hareketinin zayıf olması

• Sperm şekil bozukluklarının fazla olması

• Sperm üretimi normal olsa bile, spermin dışarı çıkış yolunda tıkanıklık olması (obstrüktif azoospermi)

• Boşalma (ejakülasyon) sorunları

Bunların altında yatan sık görülen sebepler:

• Varikosel (testis toplar damarlarının genişlemesi)

• Hormon bozuklukları (FSH, LH, testosteron gibi üreme hormonlarında sorunlar)

• Genetik problemler (örneğin Y kromozom mikrodelesyonları, Klinefelter sendromu)(Uroweb)

• Sperm kanallarında doğuştan ya da sonradan gelişmiş tıkanıklıklar

• Geçirilmiş çocukluk kabakulak enfeksiyonu ve testis tutulumu

• Testislere yönelik travma, ameliyatlar, radyoterapi veya kemoterapi

• Bazı ilaçlar (hormon ilaçları, bazı kanser ilaçları, anabolik steroidler vb.)

• Sigara, alkol, obezite, hareketsiz yaşam, yüksek ısı (sürekli sauna, hamam, diz üstü laptop kullanımı gibi)

Bazen bütün araştırmalara rağmen belirgin bir neden bulunamaz. Buna “idiopatik infertilite / sebebi açıklanamayan infertilite” denir.

1. Erkek kısırlığında ilk değerlendirme nasıl yapılır?

İlk basamakta amaç, sorunun hangi düzeyde olduğunu anlamaktır.

Genellikle şu adımlar izlenir:

Hikâye (özgeçmiş)

• Çiftin ne zamandır çocuk sahibi olmaya çalıştığı

• Daha önce gebelik öyküsü (mevcut veya önceki ilişkilerde)

• Geçirilmiş hastalıklar (kabakulak, kanser, ateşli hastalıklar)

• Kullanılan ilaçlar

• Sigara, alkol, mesleki maruziyet (ısı, kimyasal vb.)

Fizik muayene

• Testislerin boyutu, kıvamı

• Varikosel varlığı

• Penis ve skrotumda şekil bozukluğu, ameliyat izi, fıtık vb.

Semen analizi (sperm tahlili)

• En az 2–3 gün cinsel perhiz sonrası yapılan, laboratuvar ortamında verilen örnek incelenir.

• Dünya Sağlık Örgütü (WHO) kriterlerine göre sperm sayısı, hareketi ve morfolojisi değerlendirilir.(AUA Net)

• Anormal çıkan sonuç mutlaka belli bir süre sonra en az bir kez daha tekrar edilir; tek bir testle kesin karar verilmez.

Kan testleri

• Hormon testleri (FSH, LH, testosteron, prolaktin vb.)

• Gerekirse tiroid, şeker, kolesterol gibi genel sağlık testleri

Genetik testler

• Özellikle azoospermi veya çok ağır sperm düşüklüğü olan erkeklerde karyotip (kromozom analizi) ve Y kromozom mikrodelesyon testi önerilebilir.(AUA Net)

Görüntüleme

• Skrotal ultrason (varikosel veya başka yapısal sorunları değerlendirmek için)

• Şüpheli durumlarda hormonal bezi değerlendiren MR vb. ileri tetkikler

1. Erkek kısırlığında sık görülen problemler

Varikosel

• Testis toplardamarlarının genişlemesi ve kirli kanın geri kaçışı ile karakterizedir.

• Erkekteki en sık “düzeltilebilir” kısırlık nedenlerinden biridir.(CloudFront)

• Ayrıntılı bilgi için varikosel sayfasına yönlendirme yapılabilir.

Hormonal bozukluklar

• Beyinden salgılanan FSH ve LH hormonlarının düşük olduğu durumlarda, testis yeterli uyarı alamaz ve sperm üretimi azalır.

• Bu grup hastalarda uygun hormon tedavileri ile sperm üretimi artırılabilir (örneğin hipogonadotropik hipogonadizm).(Uroweb)

Genetik problemler

• Klinefelter sendromu (47,XXY gibi kromozom bozuklukları)

• Y kromozom mikrodelesyonları

Bazı genetik sorunlarda testiste hiç sperm bulunmayabilir; bazılarında ise mikroTESE gibi yöntemlerle sınırlı sayıda sperm bulunup tüp bebekte kullanılabilir.(AUA Net)

Obstrüktif azoospermi (tıkayıcı tip)

• Sperm üretimi olmasına rağmen, spermin testisten dışarı çıkış yolu bir yerde tıkalıdır.

• Nedeni doğuştan kanal eksikliği, geçirilmiş enfeksiyon, ameliyat, travma veya vasektomi olabilir.(Yale School of Medicine)

• Bu durumda ya tıkalı bölge cerrahi olarak onarılabilir ya da testisten/epididimden cerrahi sperm alınıp tüp bebekte kullanılabilir.

Non-obstrüktif azoospermi (üretim bozukluğuna bağlı)

• Testiste sperm üretimi ileri derecede azalmıştır veya yoktur.

• Sebepler: genetik bozukluklar, ağır hormon sorunları, geçmiş kemoterapi veya radyoterapi, ileri testis hasarı…

• Bu grupta mikroTESE adı verilen özel ameliyatla testis dokusu içinde tek tek canlı sperm aranır.(PMC)

1. Erkek kısırlığında tedavi yöntemleri

Tedavinin mantığı basittir: Önce sebebi bulmak, sonra o sebebe yönelik tedavi planlamak.

a) Yaşam tarzı düzenlemeleri

Tamamen “mucize” olmasa da, temel öneriler:

• Sigaranın bırakılması

• Aşırı alkol tüketiminden kaçınma

• Fazla kilonun verilmesi, düzenli egzersiz

• Sıkı iç çamaşırı, diz üstü laptop, sürekli sauna/hamam gibi testis ısısını artıran alışkanlıkların azaltılması

b) Hormon tedavileri

• Özellikle beyinden salgılanan hormonların düşük olduğu bazı durumlarda (hipogonadotropik hipogonadizm) FSH/LH benzeri ilaçlarla sperm üretimi desteklenebilir.

• Testosteron eksikliğinde doğrudan testosteron verilmesi her zaman doğru değildir; yanlış kullanıldığında sperm üretimini tamamen durdurabilir. Bu nedenle infertil erkeklerde hormon tedavisi mutlaka bu konuda deneyimli hekim tarafından düzenlenmelidir.(Uroweb)

c) Varikosel ameliyatı

• Klinik (elle hissedilen) varikoseli, bozulmuş sperm tahlili ve çocuk isteği olan erkeklerde mikroskopik varikoselektomi ile sperm değerlerinde düzelme ve gebelik oranlarında artış gösteren pek çok çalışma vardır.(CloudFront)

• Her varikosel ameliyat edilmez; ayrı bir değerlendirme gerektirir.

d) Tıkayıcı sorunlarda cerrahi

• Vazovazostomi (vazektomi sonrası geri dönüş ameliyatı)

• Epididim ile ilgili tıkayıcı sorunların mikrocerrahi ile açılması

Uygun vakalarda doğal yoldan gebelik elde etmek mümkün olabilir.

e) Cerrahi sperm elde etme yöntemleri

Sperm kanallarından örnek vermekle hiç sperm çıkmayan bazı erkeklerde, testis veya epididimden mikroskobik yöntemlerle sperm elde edilip tüp bebekte kullanılabilir.(CloudFront)

Sık kullanılan yöntemler:

• TESA: Çok ince iğne ile testisten sperm aspire edilmesi

• TESE: Testis dokusundan küçük parçalar alınarak sperm aranması

• MikroTESE: Ameliyat mikroskobu altında testis içindeki kıvrımlı kanallarda tek tek sperm aranması

1. TESE ve mikroTESE nedir?

TESE (Testiküler Sperm Ekstraksiyonu):

• Kabaca testis dokusundan küçük bir kesi ile parça alınması ve mikroskop altında sperm aranmasıdır.

• Özellikle obstrüktif azoospermi (yani üretimi iyi, yolu tıkalı erkekler) için yüz güldürücü sonuçlar verebilir.(Yale School of Medicine)

MikroTESE (mikroskopik TESE):

• Özel ameliyat mikroskobu kullanılarak yapılan, TESE’nin daha gelişmiş ve hassas versiyonudur.

• Testis bir miktar açılır, mikroskop altında daha geniş ve umut vadeden kanallar seçilerek doku alınır.

• Amaç, mümkün olan en az doku ile en fazla sayıda ve kalitede sperm bulmaktır.

• Non-obstrüktif azoospermide (üretim bozukluğuna bağlı sperm yokluğu) mikroTESE, klasik TESE’ye göre hem sperm bulma oranı hem de testis dokusuna daha az zarar vermesi açısından birçok kılavuzda tercih edilen yöntem olarak geçmektedir.(PMC)

Bu ameliyatların neredeyse tamamı, tüp bebek tedavisi (IVF/ICSI) için yapılır; yani amaç, dışarıda elde edilen spermi laboratuvarda yumurta ile birleştirmektir.

1. TESE ameliyatı sadece tüp bebek için mi yapılıyor?

Pratikte evet.

• TESE ve mikroTESE ile elde edilen spermler ya aynı anda toplanan yumurtalarla taze olarak kullanılır

• Ya da dondurularak (kriyoprezervasyon) ileride yapılacak tüp bebek denemelerinde kullanılır.(asrm.org)

Yani bu ameliyatın amacı, erkeğin spermini “dışarı çıkarmak” değil, laboratuvar ortamında eşinin yumurtası ile birleştirmek için sperm bulmaktır.

1. MikroTESE’nin avantajları nelerdir?

Mikroskopik TESE’nin klasik TESE’ye göre başlıca üstünlükleri:

• Testis içindeki kanallar büyütme altında görüldüğü için, sperm bulma ihtimali yüksek olan kanallar seçilerek daha hedefli doku alınır

• Daha az doku çıkarıldığı için testise verilen zarar daha azdır

• Uzun vadede testis boyutunda azalma ve hormon üretiminde bozulma riskinin daha düşük olduğu düşünülmektedir

EAU ve NICE gibi rehberler, non-obstrüktif azoospermide cerrahi sperm arama yöntemi olarak mikroTESE’nin öne çıktığını, birçok çalışmada klasik TESE’ye göre daha yüksek sperm bulma oranı ve benzer veya daha düşük komplikasyon oranları bildirdiğini vurgulamaktadır.(PMC)

1. Tedavi sonrası gebelik şansı neye bağlıdır?

Kısırlık tedavisi “tek hamlede mucize” şeklinde değildir; birçok faktör bir arada belirleyicidir:

• Erkeğin sperm durumu (başlangıç düzeyi ve tedavi sonrası düzelme)

• Kadının yaşı ve yumurtalık rezervi

• Tüp bebek merkezinin deneyimi, embriyo kalitesi

• Embriyo transfer sayısı ve rahim içi durum

Varikosel ameliyatı, hormon tedavileri veya mikroTESE gibi işlemler gebelik şansını artırabilir, ancak hiçbir yöntem %100 garanti vermez. EAU ve AUA/ASRM rehberleri, erkek infertilitesi tedavisinde çiftin birlikte değerlendirilmesini ve hem erkek hem kadın faktörlerinin bütüncül bir yaklaşımla ele alınmasını önermektedir.(Uroweb)

1. Hangi kılavuzlara ve kaynaklara dayanıyoruz?

Bu sayfadaki bilgiler:

• Avrupa Üroloji Derneği (EAU) “Male Infertility” kılavuzu(Uroweb)

• Amerikan Üroloji Derneği (AUA) ve Amerikan Üreme Tıbbı Derneği (ASRM) ortak “Male Infertility” kılavuzları(AUA Net)

• NICE “Fertility problems: assessment and treatment” rehberi(NICE)

• Güncel derleme ve araştırma makaleleri (özellikle mikroTESE ve varikosel tedavisi ile ilgili)(PMC)

dikkate alınarak, tıbbi terimler mümkün olduğunca sadeleştirilerek hazırlanmıştır.

Bu metin genel bilgilendirme içindir; her hastanın durumu farklıdır. Sizin için en doğru tanı ve tedavi planı:

• Sperm tahlilleriniz

• Hormon ve genetik testleriniz

• Eşinizin yaşı ve testleri

• Genel sağlık durumunuz

göz önünde bulundurularak, erkek infertilitesi konusunda deneyimli bir üroloji uzmanı ve kadın doğum / tüp bebek uzmanı ile yüz yüze değerlendirme sonucunda belirlenmelidir.

​